近年來，淮安區(qū)立足工作實(shí)際，圍繞醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)任務(wù)，從體系構(gòu)建、技術(shù)應(yīng)用、人才培育三個(gè)維度著力，為醫(yī)保治理“賦能添彩”，推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

聚焦體系構(gòu)建“基礎(chǔ)維度”，提升醫(yī)保治理系統(tǒng)性與協(xié)同性。以堅(jiān)決守護(hù)好醫(yī)保基金運(yùn)行安全底線為總抓手，上下一盤棋縱深推進(jìn)醫(yī)保治理工作，積極構(gòu)建“外部協(xié)同+內(nèi)部聯(lián)動(dòng)”的“1+N”綜合治理大格局。多部門橫向協(xié)同聯(lián)動(dòng)，全方位、多領(lǐng)域、無死角打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為。同時(shí)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人3類群體為切入口，聚焦職業(yè)開藥人、倒賣“回流藥”等29種騙保方式，圍繞履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位等12種情形，重點(diǎn)關(guān)注黨員干部、公職人員騙保等10個(gè)方面，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部業(yè)務(wù)融合，整合力量“攥指成拳”，堅(jiān)持齊抓共管、群防群治。

著眼技術(shù)應(yīng)用“關(guān)鍵維度”，提升醫(yī)保治理智慧性與高效性。持續(xù)推動(dòng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，建立數(shù)據(jù)監(jiān)督模型，精準(zhǔn)鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，分析欺詐騙保行為規(guī)律，對(duì)享受醫(yī)療救助人員醫(yī)保數(shù)據(jù)開展專項(xiàng)研判，有針對(duì)性地加大現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力度。同時(shí)，提高醫(yī)保碼使用效能，實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)全過程留痕，既規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，也豐富了醫(yī)保基金監(jiān)管的方式，為實(shí)名認(rèn)證戴上“緊箍咒”，助力醫(yī)保基金“靶向監(jiān)管”。今年以來，共審核智能監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)11193條，落實(shí)違規(guī)疑點(diǎn)1728條，違規(guī)金額8.22萬元。

夯實(shí)人才培育“核心維度”，提升醫(yī)保治理專業(yè)性與持續(xù)性。圍繞參保繳費(fèi)、門診慢特病、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、藥品醫(yī)用耗材集中采購、異地就醫(yī)等高頻次醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)，依托“周末醫(yī)保講堂”、“六走進(jìn)”政策宣傳、業(yè)務(wù)知識(shí)練兵比武競(jìng)賽等活動(dòng)，采取“以講促學(xué)、以賽促學(xué)、以案促學(xué)”三學(xué)模式，建立分層分類的培訓(xùn)體系。此外，將《醫(yī)療保障文件匯編》作為“枕邊書”“案頭卷”，在持續(xù)政策法規(guī)學(xué)習(xí)中減少理論盲點(diǎn)，聚焦全體干部職工在醫(yī)保政策執(zhí)行、行政執(zhí)法過程中的疑難點(diǎn)問題，逐步提升解決問題、化解矛盾、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。